Aspects éthiques

Les aspects éthiques les plus spécifiques au cancer sont le plus souvent liés à l'annonce du diagnostic et aux propositions thérapeutiques qui s'en suivent. Ils mettent en jeu des valeurs et principes que nous allons détailler.


3.3.1. Valeurs et principes éthiques


Les valeurs qui sous-tendent la relation médecin-malade sont marquées par le souci de bienfaisance qui doit guider les propositions du médecin, et par le respect de l'autonomie du patient. A l'évidence, la décision à prendre doit être la bonne pour le bien du malade et avec son consentement éclairé. Elle fera appel avant tout au principe de bienfaisance et au principe de non malfaisance. La nécessité de la concertation pluridisciplinaire découle du principe de bienfaisance : aucun médecin aujourd’hui ne peut prétendre en effet à des connaissances et à une expérience sans failles. Mais la concertation ne relève pas le médecin de sa responsabilité personnelle dans la décision à prendre et dans la communication avec son patient. 

La décision fait également appel au principe d'autonomie (B. Hottois, J.N. Missa, 2001) dont découlent les principes de proportionnalité et de futilité (Cf. leçon 69,7.1,7.2). L’autonomie s’exprime dans la capacité du malade à prendre la décision (consentement ou refus) qu’il juge la plus appropriée pour lui, compte-tenu des informations données par le médecin. 


3.3.2. L'entretien médecin-patient


Le prérequis est l'exigence d'une relation de confiance et de qualité avec une volonté réciproque de faire confiance. Un autre prérequis concerne les conditions matérielles et psychologiques de cette information : il s’agit d’un entretien en tête-à-tête entre le malade et son médecin ; le lieu et le moment doivent en être convenus et choisis ; le médecin doit clairement dire à son malade qu’il a des informations à lui donner et son avis à recueillir en vue d’une décision à prendre ensemble. L'information doit être la plus simple possible, adaptée au niveau de compréhension du malade mais la Loi exige qu’elle soit complète. En revanche, il est possible de la donner en plusieurs fois. L'article 35 du code de déontologie médicale (encadré 1) insiste sur ces conditions et rappelle qu'un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec "circonspection". "C'est le patient qui va indiquer par ses réponses s'il est capable d'aller plus loin ou non" (R. Buckmann, 1994). De nombreux malades ont témoigné de la brutalité des circonstances ou des mots avec lesquels ils ont appris ce qui les concernait. Il est important de se former à l’écoute et à l’information du malade pour éviter de telles maladresses. Enfin, le consentement du malade n’est pas donné une fois pour toutes : tout au long de l’évolution, le malade doit savoir que ses questions sont les bienvenues et qu’à chaque étape il sera fait appel à son avis en fonction d’informations qui lui seront données.
C’est l’engagement dans une relation de confiance qui favorise l’évolution du patient face à sa maladie, ce que Paul Ricoeur appelle le "pacte de soins", et qui va permettre au médecin et au patient de prendre ensemble les décisions concernant la santé du patient. 

Texte : Article 35 du code de déontologie médicale



3.3.3. Le choix des thérapeutiques 


Le choix des thérapeutiques s'appuie sur la mise en œuvre des compétences médicales éclairées par la situation singulière du patient. Il s'agit de faire la part des bénéfices escomptés par rapport aux inconvénients ou risques apportés. Il s'agit d'éviter les traitements disproportionnés qui pourraient être ressentis comme une obstination thérapeutique déraisonnable (article 37, encadré 2). 

Texte : Article 37 du code de déontologie médicale


La charte du patient hospitalisé (encadré 3) et bien plus la loi 2002-304 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé permet aux patients de refuser toute investigation ou thérapeutique. 

Texte : Résumé de la charte du patient hospitalisé 


Si le patient n'est plus en mesure de donner son consentement, la famille doit être concertée (article 36, article 42 encadré 4), mais elle ne doit pas porter le poids de la décision qui reste une décision médicale. 

Texte : Articles 36 et 42 du code de déontologie médicale


La non mise en œuvre de certaines thérapeutiques jugées inappropriées ne signifie pas l'abandon du malade. L'article 38 (encadré 5) rappelle le devoir du médecin "... dans l'accompagnement du mourant et la réalisation de soins et mesures appropriées à la qualité d'une vie qui prend fin...".

Texte : Article 38 du code de déontologie médicale



3.3.4. La recherche biomédicale


La recherche en cancérologie est également source de questionnements éthiques: l’enjeu se situant entre un bénéfice incertain, voire inexistant pour le patient qui se soumet à l'essai et un bénéfice escompté pour la communauté et ce d’autant plus que la qualité de vie du patient peut être altérée par les thérapeutiques ou les conditions de l’essai. Le médecin peut ainsi éprouver un conflit de devoir entre le souci de l’intérêt du patient (principe de bienfaisance et surtout non-malfaisance) et le souci de la recherche médicale. Par exemple, certaines méthodes qui sont reconnues comme indispensables à la qualité de la recherche ne garantissent pas sans discussion le bien du malade : les essais de Phase I obligent à traiter plusieurs malades avec des doses certainement inefficaces et d’autres à des doses potentiellement toxiques ; les essais de Phase III obligent à accepter le tirage au sort entre un traitement nouveau et un traitement connu ou un placebo. L’avis 75 du CCNE (CCNE 2002), particulièrement éclairant sur ce point, rappelle que l’intérêt de la communauté ne peut abolir l’impératif majeur qui reste le respect du malade qui, par sa maladie même, peut venir en aide à l’humanité.
Ce sont aussi la nature de l’information et l’obtention du consentement qui font question. Toute pression sur le malade doit être évitée et la qualité de l’information doit garantir son entière liberté.
Enfin, en recherche médicale, le médecin devrait toujours s’assurer qu’il est indépendant de tout intérêt mercantile. 

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