Autres symptômes rencontrés

3.2. Autres symptômes rencontrés


Leur fréquence varie selon les études. L'asthénie, l'anorexie, la constipation et les troubles neuro-psychiques sont les plus fréquents.


3.2.1. Constipation


Elle est très fréquente et gênante. En médecine palliative, elle est souvent multifactorielle, organique (cancer) et/ou surtout fonctionnelle, en grande partie expliquée par la grabatisation et par les médicaments.




Quand la constipation s'installe malgré de bonnes mesures hygiéno-diététiques (hydratation, fibres, activité physique…) un traitement laxatif devient nécessaire. Il est systématiquement prescrit chez un patient qui reçoit de la morphine.
Une association classique est le lactulose (Duphalac,1 à 2 sachets X 3/jour) ou le macrogol (Forlax, 1 à 2 sachets, 1 à 2 fois/jour) avec le docusate sodique (Jamylène 1 à 2 comprimés, 3 fois/jour). Les laxatifs irritants à base de séné sont parfois nécessaires.


3.2.2. Nausées et vomissements 


Ils sont souvent multifactoriels. L'analyse des causes et des mécanismes mis en jeu permet de guider le choix des thérapeutiques. Par exemple, les vomissements par hypercalcémie ou par hypertension intracrânienne sont particulièrement rebelles aux antiémétiques de même que ceux par occlusion intestinale haute, rappelant combien la démarche étiologique est primordiale Souvent, plusieurs antiémétiques associés sont nécessaires, les plus utilisés étant le métoclopramide (Primperan, 30 à 90 mg/24h en 3 prises per os ou par voie sous cutanée en discontinu ou continu) et l'halopéridol (Haldol, 3 à 15 mg en 1 à 3 prises per os, sous-cutané ou IV en discontinu ou continu). Les sétrons (Zophren, Kytril, Navoban, Anzemet…), en dehors des vomissements radio ou chimio-induits, peuvent être essayés dans les vomissements rebelles par syndrome occlusif. 


3.2.3. Occlusion intestinale


L'occlusion intestinale maligne chez les patients en phase terminale est rarement résecable (cachexie, sténose étagée, adhérences…). La mise en place d'une endoprothèse (stent) digestive reste rare mais possible dans l'occlusion à sténose unique, en particulier haute, pyloroduodénale. La pose d'une sonde nasogastrique (SNG), presque toujours nécessaire à la mise en place du traitement médical, doit rester une mesure temporaire car intrusive. En cas d'échec des traitements médicaux bien conduits, elle doit être remplacée, sauf impossibilité, par une gastrostomie de décharge.


Le traitement médical associe un corticoïde (réduction de l'œdème péritumoral et possible levée d'obstacle), un anticholinergique (antispasmodique et antisécrétoire) ou, si besoin, un analogue de la somatostatine, un antiémétique et un antalgique. Les soins de bouche sont importants et répétés. L'hydratation parentérale est mise en place sauf chez certains patients qui parfois peuvent continuer de boire ou même de s'alimenter à minima (occlusion basse).


3.2.4. Dyspnée


C'est une sensation subjective d'inconfort respiratoire avec une impression de "soif d'air". Comme pour la douleur, le patient peut en évaluer l'intensité (EVA, EVS…).

Les causes de la dyspnée sont essentiellement tumorales, cardiaques, infectieuses ou métaboliques. Lorsque le traitement spécifique de la pathologie en cause n'est plus possible, des traitements étiologiques (diurétique, antibiotiques, anticoagulants, corticoïdes, broncho-dilatateurs autres, oxygénothérapie, physiothérapie…) ou symptomatiques peuvent être proposés. 

Les 2 traitements symptomatiques essentiels sont la morphine et les benzodiazépines. 
La morphine améliore la dyspnée par diminution de la sensibilité des récepteurs aux variations de PaCO2 et de la PaO2 ce qui ralentit le rythme respiratoire avec diminution de l'espace mort. Les doses sont progressives avec au départ 0,5 mg/kg soit environ 2,5 mg toutes les 4h par voie orale (½ dose en SC ou 1/3 dose en IV). Chez un patient déjà sous morphine, on peut augmenter de 30 % la posologie reçue par 24h. En pratique, comme pour la douleur, il est préférable de donner des suppléments à la demande et de réadapter en conséquence la dose de fond.

Les benzodiazépines améliorent la dyspnée par leur effet anxiolytique et plus accessoirement myorelaxant. Les plus utilisés sont utilise le diazépam (Valium), 2 à 5 mg 1 à 2 fois/jour per os si possible (3 gouttes à 1% = 1 mg) ou par voie rectale. Lorsque la voie orale n'est pas possible, le midazolam (Hypnovel) par voie sous-cutanée ou IV, est utilisée à dose progressive à partir de 5 à 10 mg/24h en continu en respectant les recommandations abordées plus loin dans les situations d'urgence (non disponible en ville).

Dans tous les cas, des moyens simples de confort sont à mettre en place (présence rassurante, paroles d'explication, courant d'air frais, position semi-assise…). L'oxygène n'est à maintenir que si elle améliore la dyspnée (EVA).


3.2.5. Toux, encombrement et râles de l'agonie.


En l'absence de traitement étiologique de la toux et de l'encombrement, on utilise des fluidifiants, l'humidification et la kinésithérapie respiratoire associée à une éventuelle aspiration. Chez le patient en mauvais état général ou en phase terminale, n'ayant plus la force d'expectorer, les mesures précitées sont abandonnées au profit d'un assèchant des sécrétions, la Scopolamine injectable (0,25 à 0,5 mg en sous-cutané ou IV toutes les 4 ou 8h ou en continu) ou en patch (Scopoderm, 1 à 4 patchs toutes les 72h). C'est le traitement de référence (AMM) des râles de l'agonie. En cas de toux non productive, les antitussifs sont nécessaires. La codéïne et, si besoin, la morphine peuvent être efficaces.


3.2.6. Nutrition, hydratation


Il s'agit là d'une question très importante en soins palliatifs et qui a fait l'objet de nombreuses publications. Il est important de comprendre que selon l'état du patient, le stade évolutif de la maladie et le bilan nutritionnel la stratégie est différente, allant des simples conseils diététiques à une nutrition entérale ou parentérale. Dans tous les cas, l'alimentation orale est privilégiée. Sauf contre-indication, l'appétit peut être stimulé par une corticothérapie en cure courte de 10 jours de 0,25 à 0,5 mg/kg/jour. Il est important de toujours vérifier l'état buccal et traiter, si besoin, une pathologie. 

L'hydratation des patients en phase terminale a fait l'objet de nombreuses discussions. Le consensus actuel est d'hydrater pour prévenir confusion et agitation. Dans tous les cas, les soins de bouche sont importants et contribuent à l'absence de sensation de soif. En cas de fausse route, l'eau gélifiée est utile. Lorsque la voie orale n'est plus possible et la voie intra-veineuse difficile, la voie sous-cutanée peut être utilisée pour une hydratation de 500 ml à 1l/24h de solution salée isotonique sans addition d'électrolytes ou de glucosé à 2,5 % additionné de 4 g NaCl/l… (un apport trop important peut aggraver l'encombrement bronchique terminal…). Les principaux médicaments utilisables par voie sous-cutanée sont résumés dans ce tableau.



3.2.7. Troubles neuro-psychiques


L'anxiété, la tristesse, la dépression font appel, plus qu'aux médicaments à l'accompagnement, ou au soutien psychologique. 

Les états confusionnels doivent toujours faire rechercher une cause somatique, (lésions cérébrales…), métabolique (hypercalcémie…), iatrogène (opiacés forts…)… En l'absence de traitement étiologique possible, seule l'agitation psychomotrice fera prescrire un neuroleptique plus ou moins sédatif (Haldol, Largactil, ou Nozinan…).


3.2.8. Autres symptômes


L'asthénie (ou l'impression générale de fatigue), en l'absence de traitement étiologique (douleur, psychasthénie, dénutrition, anémie…), peut être améliorée par une corticothérapie en cure courte.

Les troubles trophiques sont dominés par les escarres dont la prévention est primordiale (positionnement, effleurage des zones d'appui, matelas anti-escarre…). Selon le stade évolutif du patient, les soins seront curatifs ou palliatifs. On veillera à l'adaptation du traitement de la douleur. A tous les stades, les hydrocolloïdes (Duoderm, Comfeel) peuvent être utilisés. Dans le cas des mauvaises odeurs, un anti-anaérobie peut être associé par voie locale (Flagyl). 

En cas de situations d'urgence, (agitation terminale, hémorragie massive, accès de dyspnée aiguë, souffrance existentielle majeure…), une sédation peut être proposée. Elle fait aujourd'hui l'objet de recommandations (SFAP). Le médicament de choix est le midazolam (Hypnovel) du fait de sa demi-vie courte et de son effet sédatif dose dépendant. Chez l'adulte, il est utilisé en IV à raison de 0,5 mg/2 à 3mn jusqu'à l'obtention de la sédation complète. Pour entretenir la sédation jusqu'au moment prévu du réveil, il faut prescrire une dose horaire égale à 50 % de la dose utile à l'induction, en perfusion intra-veineuse continue. Par voie sous-cutanée, l'injection de départ est de 0,05 à 0,1 mg/kg.

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